هپاتکتومی میزان بقا را در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ افزایش میدهد
هدف: هدف مطالعه حاضر این بود که اثرات سببی کبد برداری بر روی بقای بیماران مبتلا به متاستاز کبد سرطان روده بزرگ (CRC-LM) را در سطح جمعیت برآورد کند. زمینه: یک آزمایش تصادفی برای اثبات اینکه کبد برداری سبب بهبود بقا در بیماران مبتلا به CRC-LM می شود چون انجام یک آزمایش تصادفی برای آزمایش تجربی مزیت کبدبرداری، نه ممکن است و نه اخلاقی است. ما در اینجا این ادعا را با استفاده از تحلیل متغیر ابزاری (IV) آزمایش می کنیم که با کنترل اثرات مخل مشاهده شده و مشاهده نشده، استنباط سببی را ممکن می سازد.
روشها: ما داده های بیمارانی که همزمان به CRC-LM نیز مبتلا بودند را با استفاده از داده های ثبت شده در مورد سرطان در ایالت کالیفرنیا از سال 2000 تا 2012 بدست آوردیم و این داده ها را به پایگاه داده بیماران اداره برنامه ریزی و توسعه بهداشت ایالتی متصل کردیم. ما از دو ابزار استفاده کردیم: نرخ برش (کبد برداری) در مجاورت بیمار (در شعاع 50 مایلی یا 80 کیلومتری) – نرخ NALR ؛ و نرخ برش در منطقه مطالعه خدمات پزشکی – نرخ MALR. تحلیل متغیر ابزاری را با استفاده از روش 2SLS انجام دادیم.
نتایج: بطور کلی ابتلا به سرطان روده بزرگ در مرحله IV در 24,828 بیمار تشخیص داده شد که 16,382 نفر (70 درصد) از آنها همزمان به CRC-LM نیز مبتلا بودند. کبد برداری بر روی 1635 (9.8 درصد) بیمار انجام شد. نرخ های NALR از 8 درصد (پایین ترین پنجک) تا 11 درصد (بالاترین پنجک) متغیر است در حالیکه نرخ MALR از 3 درصد (پایین ترین پنجک) تا 19 درصد (بالاترین پنجک) متغیر بود. رابطه قوی بین ابزارها و احتمال کبد برداری وجود دارد (آماره F در انقطاع زمانی میانه: NALR 24.8 ؛ MALR 266.8 ؛ P<0.001). تحلیل متغیر ابزاری با استفاده از هر دو ابزار، بهره ماهانه 23.6 را در بقا (SE قوی 4.4 ، P<0.001) در کبد برداری برای بیمارانی نشان داد که گزینه های درمانی آنها تحت تأثیر نرخ های برش (کبد برداری) در منطقه جغرافیایی آنها (بیماران حاشیه ای) قرار می گرفت، بعد از اینکه متغیرهای مداخله گر اندازه گیری شده و اندازه گیری نشده کنترل شدند.
نتیجه گیری: کبد برداری بر روی کمتر از 10 درصد بیماران مبتلا به CRC-LM انجام شد. تنوع جغرافیایی زیاد در نرخ های برش، به سوگیری های جامعه نسبت داده میشود. کبد برداری منجر به مزایای بقای گسترده ای می گردد که متغیرهای مداخله گر اندازه گیری شده و اندازه گیری نشده را توجیه میکند.
هر سال سرطان روده بزرگ 8.1 درصد سرطان های جدید و 8.3 درصد تمام مرگ های سرطانی در ایالات متحده را تشکیل میدهد. تقریباً 21 درصد بیماران، بیماری دیرینه ای دارند – اغلب آنها (83 درصد) بیماری های کبد دارند. اغلب بیماران (71 درصد) با بیماری دیرینه از متاستاز کبد می میرند.
کبد برداری به معالجه اصلی برای بیماران مبتلا به متاستاز کبد سرطان روده بزرگ (CRC-LM) تبدیل شده است. چندین مطالعه مشاهداتی شواهدی از بقای بلند مدت بعد از کبد برداری در بیماران کاملاً انتخابی مبتلا به CRC-LM را فراهم می سازند. بعنوان مثال برش کامل در بیماران مبتلا به بیماری محدود کبد، با بقای متوسط بیشتر از 40 ماه و بقای 5 ساله 30 تا 55 درصدی همراه بوده است. تقریباً 20 تا 25 درصد از بیمارانی که 10 سال زنده می مانند، از این معالجه استفاده کرده اند. همچنین همه بیماران مبتلا به بیماری دیرینه که فقط با شیمی درمانی سیستمیک مدرن درمان شده اند بطور میانگین 18 تا 24 ماه زنده می مانند و بیماران نادری هم بعد از تشخیص بیماری تا 10 سال زنده می مانند (که این بیماران را در اینجا مورد بررسی قرار داده ایم). این مشاهدات، توجیه قوی را برای «افزایش عمر و احتمالاً معالجه کامل توسط کبد برداری» فراهم می سازد.
بحث
کبد برداری یک مؤلفه مهم از درمان چند بُعدی برای بیماران مبتلا به CRC-LM در مراکز تخصصی است. اغلب شواهد برای استفاده از آن، از مجموعه های سازمانی، تحلیل های بازنگرانه چند سازمانی، و تحلیل های هم گروه مبتنی بر جمعیت بدست می آید. این مطالعات توسط یک سوگیری ذاتی ناشی از انتخاب دقیق بیماران، محدود می شوند. یک آزمایش تصادفی میتواند سوگیری ها را به حداقل برساند و برآورد های دقیقی از مزیت کبد برداری فراهم سازد. با اینحال چنین آزمایشی احتمالاً شامل بیمارانی با کبد برداری برای CRC-LM اکنون در تمرینات بالینی بخوبی مورد استفاده قرار می گیرد. همچنین در سطح جمعیت، این موضوع ناشناخته باقی می ماند که آیا افزایش نرخ های کبد برداری سبب بهبود بقای بیماران مبتلا به CRC-LM می گردد یا نه. این یافته پیامدهای سیاسی بهداشتی مهمی خواهد داشت.
Objective: The aim of this study was to estimate population-level causal effects of liver resection on survival of patients with colorectal cancer liver metastases (CRC-LM). Background: A randomized trial to prove that liver resection improves survival in patients with CRC-LM is neither feasible nor ethical. Here, we test this assertion using instrumental variable (IV) analysis that allows for causal-inference by controlling for observed and unobserved confounding effects.
Methods: We abstracted data on patients with synchronous CRC-LM using the California Cancer Registry from 2000 to 2012 and linked the records to the Office of Statewide Health Planning and Development Inpatient Database. We used 2 instruments: resection rates in a patient’s neighborhood (within 50- mile radius)—NALR rate; and Medical Service Study Area resection rates— MALR rate. IV analysis was performed using the 2SLS method.
Results: A total of 24,828 patients were diagnosed with stage-IV colorectal cancer of which 16,382 (70%) had synchronous CRC-LM. Liver resection was performed in 1635 (9.8%) patients. NALR rates ranged from 8% (lowestquintile) to 11% (highest-quintile), whereas MALR rates ranged from 3% (lowest quintile) to 19% (highest quintile). There was a strong association between instruments and probability of liver resection (F-statistic at median cut-off: NALR 24.8; MALR 266.8; P < 0.001). IV analysis using both instruments revealed a 23.6 month gain in survival (robust SE 4.4, P < 0.001) with liver resection for patients whose treatment choices were influenced by the rates of resection in their geographic area (marginal patients), after accounting for measured and unmeasured confounders.
Conclusion: Less than 10% of patients with CRC-LM had liver resection. Significant geographic variation in resection rates is attributable to community biases. Liver resection leads to extensive survival benefit, accounting for measured and unmeasured confounders. Every year, colorectal cancer comprises 8.1% of new cancers and 8.3% of all cancer deaths in the United States.1 Approximately 21% patients have distant disease on diagnosis—most (83%) involving the liver.2 The majority (71%) of patients with distant disease die from liver metastases.3
Liver resection has become the main therapy for patiens with colorectal cancer liver metastases (CRC-LM). Several landmark observational studies provide evidence of long-term survival after liver resection in highly selected patients with CRC-LM.4–7 For instance, complete resection in patients with liver-limited disease has been associated with a median survival of >40 months, a 5-year survival of 30% to 55%.7–17 In approximately 20% to 25% of patients who survive 10 years, this defines cure.4,8,15,18 Alternatively, all patients with distant disease treated with modern systemic chemotherapy alone have a median survival of 18 to 24 months with rare survivors at 10 years from diagnosis (reviewed here19). These observations provide a strong rationale for liver resection as life-prolonging and potentially curative therapy.
DISCUSSION
Liver resection is an important component of multimodality therapy for patients with CRC-LM at expert centers. Most evidence for its use comes from institutional series, multi-institutional retrospective analyses, and population-based cohort analyses.2–18,21–27,34 These studies are limited by an inherent bias owing to rigorous patient selection. A randomized trial can minimize bias and provide accurate estimates of the benefit of liver resection. However, such a trial is unlikely to accrue patients as liver resection for CRC-LM is now well engrained in clinical practice. Similarly, at the populationlevel, it remains unknown whether increasing liver resection rates will improve the survival of patients with CRC-LM. This finding would have important health policy implications.
روشها
پایگاه داده ها
اتصال پایگاه داده
گروه مطالعه
شایستگی بیماران برای انتخاب و معیارهای محرومیت (عدم انتخاب)
متغیرها و تعاریف داده های بیماران
نتیجه
متغیرهای ابزاری
تحلیل آماری
گزارش داده ها
مدل تجربی
نتایج
تفاوت در متغیرهای مداخله گر اندازه گیری شده توسط گروه بندی های متغیر ابزاری
تأثیر نرخ های کبد برداری (در منطقه) بر روی کبد برداری
تأثیر کبد برداری بر روی بقا
بحث
METHODS
Databases
Database Linkage
Study Cohort
Patient Eligibility and Exclusion Criteria
Patient’s Data Variables and Definitions
Outcome
Instrument Variables
Statistical Analysis
Data Reporting
Empirical Model
RESULTS
Differences in Measured Confounders by Instrument Variable Groupings
Effect of Area Resection Rates on Liver Resection
Impact of Liver Resection on Survival
DISCUSSION
- ترجمه فارسی مقاله با فرمت ورد (word) با قابلیت ویرایش، بدون آرم سایت ای ترجمه
- ترجمه فارسی مقاله با فرمت pdf، بدون آرم سایت ای ترجمه