دانلود مقاله تجزیه و تحلیل هزینه – اثربخشی مدیریت پرونده های مربوط به بهینه سازی درمان آنتی ترومبوتیک

چکیده مطلب 
     سابقه و زمینه: با انجام مداخلات مدیریت موردی ، پزشکان عمومی و دستیاران مراقبت های بهداشتی می توانند به بیماران دچار بیماری های مزمن خود خدمات درمانی بیشتری ارائه دهند. با این حال، تأثیرات اقتصادی چنین مداخلاتی اغلب ناواضح است ، گر چه چگونگی مدیریت بار یک بیماری مزمن، همواره سوالی کلیدی برای سیاست گذاران است. هدف از این تحقيق مقايسه اثربخشی هزینه 24 ماهه مديريت مراقبتهای اوليه برای بيماران مبتلا به علايم طولاني مدت برای درمان با داروهای ضد انعقاد خوراکی در مقایسه با روش های درمانی معمول است.
روش ها : اين تحليل بخشی از آزمايش مديريت مراقبت های اوليه کنترل شده با روش تصادفی خوشه ای برای بررسی درمان بهينه آنتی ترومبوتيک (PICANT) است. در ابتدا جمعیت نمونه ای متشکل از 680 بیمار دارای بیمه درمانی قانونی آلمان برای تجزیه و تحلیل هزینه انتخاب شدند (92٪ از کل شرکت کنندگان اولیه ). هزینه ها شامل تمام هزینه های مربوط به مراقبت های مستقیم مربوط به بیماری از دیدگاه پرداخت کننده (بیمه های قانونی آلمان) و هزینه های مدیریت موارد مداخله برای گروه مداخله گر بود. برای سنجش کیفیت زندگی سالم تنظیم شده (QALY) از ابزار( EQ-5D-3 L) برای ارزیابی سودمند ی و نسبت هزینه-بهره وری (ICER) استفاده گردید. میانگین تفاوت ها با محدوده اعتماد 95٪ (CI) بصورت مستقل و غیر پارامتری (1000 تکرار) محاسبه و نمایش داده شد. 
نتایج N = 505 بیمار (605/505، 74٪) در تجزیه و تحلیل هزینه ها شرکت کردند (تجزیه و تحلیل کامل هزینه ها پس از 12 و 24 ماه پیگیری شد و و همچنین اطلاعات در مورد هزینه و QALY) در آن گنجانده شد. پس از دو سال، میانگین تفاوت هزینه های مستقیم مراقبت های بهداشتی در هر بیمار 115 یورو ، 95% CI[− 201; 406] و QALYs (0.03, 95% CI [− 0.04; 0.11]) در دو گروه کوچک بوده و قابل ملاحظه نبود. هزینه های مداخله در گروه مداخله باعث افزایش کل هزینه های هر بیمار در این گروه شد (تفاوت میانگین 503 یورو ، 95٪ CI [188; 794]). مقدار ICER برای هر QALY در حدود 16767 یورو بود. بدون در نظر گرفتن تمایل بیمه گران برای پرداخت در هر QALY، احتمال مقرون به صرفه بودن مداخلات هرگز بیش از 70٪ افزایش نیافت.
نتیجه گیری مدیریت موارد مورد توجه برای بیماران مبتلا به علایم طولانی مدت درمان ضد انعقادی خوراکی نسبت به مراقبت های معمول QALYs بهتری را نشان داد ، اما هزینه های بالاتری را نیز بهمراه داشت. با این حال، نتایج ممکن است به متخصصان و سیاست گذاران کمک کند که منابع کمیاب مراقبت های بهداشتی را به گونه ای تنظیم کنند که کیفیت کلی مراقبت ها ی با هزینه های متوسط، مخصوصا در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن، بهبود یابد.

 پیش زمینه 
     در کشور آلمان، پزشکان عمومی (GP) مسئول مدیریت درمان داروهای ضد انعقادی خوراکی (OAC) برای اکثر بیماران در کل طول عمر آنها هستند. اکثر این بیماران از بیماری های مزمنی مانند فیبریلاسیون دهلیزی / فلاکت، ترومبوآمبولیزین های وریدی و / یا ریه رنج می برند و یا پروتز های قلبی مکانیکی دارند آنها عموما با کومارین ها یا ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOACs) dabigatran)، rivaroxaban، apixaban و Edoxaba درمان میشوند که در جلوگیری از بروز عوارض ترومبو آمبولی و کاهش خطر سکته مغزی موثر اند. مراقبت از بیماران مبتلا به (چند) بیماری مزمن به سرعت تبدیل به مساله بارز سلامت و اقتصاد حاکم بر تقریبا تمام سیستم های مراقبت های بهداشتی می شود و مداخلات موثر برای پاسخگویی به نیازهای آنها ضروری است. بیماران مبتلا به بیماری های پیچیده و مزمن می توانند به طور قابل ملاحظه ای از مراقبت های بهداشتی ارائه شده توسط تیم های حرفه ای و بین حرفه ای بهره مند شوند که در آن گروه های مختلف مراقبت های پزشکی (HCAs) از جمله پزشکان، دستیاران مراقبت های بهداشتی، پرستاران و دستیاران پزشک ها در کاهش هزینه های درمانی مشارکت میکنند. در آلمان پزشکان عمومی از یک یا چند HCAs استفاده میکنند. آنها معمولا 2 سال آموزش حرفه ای اولیه را دریافت می کنند به کارهای اداری می پردازند و مراقبت های اولیه پزشکی را ارائه می دهند. گر چه دستیارهای مراقبت های بهداشتی دارای مدارک تحصیلی مشابه با دستیاران پزشک و پرستاران نیستند، اما به طور فزاینده ای در مدیریت موارد مربوط به بیماران و سایر وظایف مربوط به موکلان انجام وظیفه میکنند. وظایفی که معمولا توسط HCAs ها در مدیریت مراقبت های اولیه انجام میشوند شامل برنامه ریزی و نظارت برای مراقبت منظم از بیماران ، و همچنین آموزش بیمار برای انجام خود مدیریتی می باشند. چندین آزمایش تصادفی کنترل شده (RCT) در شیوه های عمومی نشان داده اند که مداخلات پیچیده ای که شامل اجزای مدیریت موارد مورد مراقبت اولیه می باشند قادرند نتایج مرتبط با بیمار را در مقایسه با مراقبت های معمول بهبود دهد، مثلا در بیماران مبتلا به افسردگی شدید ، با نارسایی مزمن و خطر ریسک بالا. 

نتیجه گیری 
     آزمایشات PICANT نشان داد که مدیریت پرونده مراقبت های اولیه برای بیماران مبتلا به علایم طولانی مدت در درمانهای ضد انعقادی خوراکی، منجر به بهبود QALY در مقایسه با مراقبت های معمول میشود ، اما هزینه های بالاتری نیز خواهد داشت. با این حال، مدیریت موردی منجر به نتایج آماری قابل توجهی در بهبود QALY ها و یا هزینه های مراقبت های بهداشتی مستقیم در مقایسه با مراقبت های معمول در طول دوره 24 ماه نشد. این RCT تحت شرایط واقعی زندگی در ابتدای کار انجام شد مراقبت و ممکن است به متخصصان کمک کند و سیاست گذاران منابع کمیاب مراقبت های بهداشتی را به گونه ای تنظیم کنند که کیفیت کلی مراقبت در هزینه های متوسط، مخصوصا برای بیماران دارای بیماری مزمن مانند کسانی که دارای نشانگر طولانی مدت برای درمان OAC هستند، بهبود یافته است. مطالعات ما میتواند بصورت یک پایگاه داده و بمنظور تسهیل قضاوت در مورد مداخلات و مراقبت های بهداشتی استفاده شود. 

Abstract

     Background: By performing case management, general practitioners and health care assistants can provide additional benefits to their chronically ill patients. However, the economic effects of such case management interventions often remain unclear although how to manage the burden of chronic disease is a key question for policy-makers. This analysis aimed to compare the cost-effectiveness of 24 months of primary care case management for patients with a long-term indication for oral anticoagulation therapy with usual care.

Methods: This analysis is part of the cluster-randomized controlled Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment (PICANT) trial. A sample of 680 patients with German statutory health insurance was initially considered for the cost analysis (92% of all participants at baseline). Costs included all disease-related direct health care costs from the payer’s perspective (German statutory health insurers) plus case management costs for the intervention group. A-Quality Adjusted Life Year (QALY) measurement (EQ-5D-3 L instrument) was used to evaluate utility, and incremental cost-effectiveness ratio (ICER) to assess cost-effectiveness. Mean differences were calculated and displayed with 95%-confidence intervals (CI) from non-parametric bootstrapping (1000 replicates).

Results: N = 505 patients (505/680, 74%) were included in the cost analysis (complete case analysis with a followup after 12 and 24 months as well as information on cost and QALY). After two years, the mean difference of direct health care costs per patient (€115, 95% CI [− 201; 406]) and QALYs (0.03, 95% CI [− 0.04; 0.11]) in the two groups was small and not significant. The costs of case management in the intervention group caused mean total costs per patient in this group to rise significantly (mean difference €503, 95% CI [188; 794]). The ICER was €16,767 per QALY. Regardless of the willingness of insurers to pay per QALY, the probability of the intervention being costeffective never rose above 70%. (Continued from previous page)

Conclusions: A primary care case management for patients with a long-term indication for oral anticoagulation therapy improved QALYs compared to usual care, but was more costly. However, the results may help professionals and policy-makers allocate scarce health care resources in such a way that the overall quality of care is improved at moderate costs, particularly for chronically ill patients.

Background

     In Germany, general practitioners (GPs) are responsible for managing lifelong oral anticoagulation (OAC) therapy for the majority of patients [1]. Most such patients suffer from chronic conditions such as atrial fibrillation / flutter, recurrent venous and / or pulmonary thromboembolisms, or have mechanical heart prostheses [2]. They are generally treated with coumarins, or the direct oral anticoagulants (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban that have been shown to be effective in preventing thromboembolic complications [3] and reducing the risk of stroke [4]. Care for patients with (multiple) chronic conditions is quickly becoming a dominant health and economic burden for almost all health care systems [5] and effective interventions are necessary to meet their needs [6]. Patients with complex and chronic conditions can benefit considerably from the provision of care by team-based and inter-professional collaborative health care management [7, 8], in which different health care professions such as medical doctors, health care assistants (HCAs), nurse practitioners, and physician assistants cooperate [9] at modest incremental costs [10]. In Germany, general practices generally employ one or more HCAs. They receive 2 years of basic vocational training and usually perform administrative tasks and deliver basic medical care. Even though health care assistants do not have similar academic qualifications to physician assistants and nurse practitioners [11], they increasingly perform case management and other delegated tasks [12]. Tasks in primary care case management that are typically performed by HCAs are regular patient care planning and monitoring, as well as patient education to support self-management [13]. Several randomized controlled trials (RCT) in general practices have indicated that a complex intervention that includes components of primary care case management can improve patient-relevant outcomes compared to usual care, e.g. in patients with major depression [14], with chronic heart failure [15], and at high risk [16].

Conclusions

     The PICANT trial indicated that primary care case management for patients with a long-term indication for oral anticoagulation therapy improved QALYs compared to usual care, but was also more costly. However, case management did not result in a statistically significant improvement in QALYs or direct health care costs compared to usual care over a period of 24 months. This RCT was conducted under real-life conditions in primary care and may help professionals and policy-makers allocate scarce health care resources in such a way that the overall quality of care is improved at moderate costs, particularly for chronically ill patients, such as those with a long-term indication for OAC therapy. Our study could help to inform the policy debate about whether an effective therapy provides sufficient value for its cost to be adopted for use and to facilitate judgments about health care interventions.

(جهت بزرگ نمایی روی عکس کلیک نمایید)

چکیده مطلب 
پیش زمینه 
روش ها 
مداخله 
جمع آوری داده ها و محاسبات 
عوامل تعیین کننده هزینه توسط دسته منابع
تجزیه و تحلیل آماری 
نتایج 
هزینه ها و اثرات 
اثر بخشی- هزینه
آنالیز حساسیت 
بحث 
نقاط ضعف و قوت 
نتیجه گیری 
منابع

Abstract
Background
Methods
Intervention
Data collection and calculation
Cost determinants by resource category
Statistical analyses
Results
Costs and effects
Cost-effectiveness
Sensitivity analyses
Discussion
Strengths and limitations
Conclusions
References