چکیده
درک چگونگی استفاده از روش 5- چرا برای تحلیل علت ریشه ای. روش تحلیلی 5- چرا برای جستجوی علت ریشه ای به این نیاز دارد که از خود بپرسید چگونه مجموعه ای از علل متوالی باعث شکست خوردن (هر هدف ممکن) شده و علت و معلول های این مسیر منتهی به شکست چه بوده است. ::چرا:: به این دلیل پرسیده می شود تا فرد به صورت پشت سر هم ماشه های مقدم بر بقیه (علت مقدم بر بقیه، جلوتر از بقیه) پیدا کرده و این کار را تا زمانی که ظاهرا به علت ریشه ای این حادثه (شکست) دست پید کند، همچنان ادامه دهد. متاسفانه رسیدن به نتیجه گیری های اشتباه و ساده انگارانه بسیار ساده و آسان می باشد. سوالی که با چرا آغاز می شود را می توان با چندین جواب مختلف پاسخ داد، و تا زمانی که مدرکی گواه بر صحیح بودن یکی از این پاسخ ها پیدا نشود، به احتمال زیاد قدم در راه شکست خوردن برداشته اید (جواب غلط داده اید). شما می توانید شانس خود را در انتخاب مسیر صحیح و پیروزی با استفاده از روش 5- چرا با اندکی تمرین و پیروی از قوانین مخصوص ، افزایش دهید.
رویکرد 5 چرای مربوط به تحلیل علت ریشه ای، در اغلب موارد به منظور بررسی و تحقیق در مورد پیش نیازهای رخدادهای شکست و ایمنی در محل کار به کار برده می شود. سادگی ظاهری و آشکار روش 5 چرایی باعث استفاده ی زیاد آن توسط مردم شده است، اما این سادگی ظاهری ریزه کاری های موجود در روش شناختی آن را پنهان کرده و باعث می شود تا مردم به شکل ناخواسته ای این روش را به شیوه ی غلط به کارگیری کنند. این افراد در واقع مسائل و مشکلاتی را حل می کنند که هیچ ارتباطی با رخداد شکست نداشته و در نتیجه دلیل اصلی این شکست را گم می کنند. این افراد بر مسائل و دلایل غلط تمرکز کرده، در حالی که اگر از روش 5 چرایی استفاده کنند و سوالات اصلی را پاسخ دهند، حتما علت اصلی و واقعی شکست را پیدا خواهند کرد.
Abstract
Understanding how to use the 5-Whys for Root Cause Analysis. The 5-Why method of root cause analysis requires you to question how the sequential causes of a failure event arose and identify the cause-effect failure path. ‘Why’ is asked to find each preceding trigger until we supposedly arrive at the root cause of the incident. Unfortunately it is easy to arrive at the wrong conclusion. A Why question can be answered with multiple answers, and unless there is evidence that indicates which answer is right, you will most likely have the wrong failure path. You can improve your odds of using the 5-Why method correctly if you adopt some simple rules and practices.
The Five Whys approach to root cause analysis is often used for investigations into equipment failure events and workplace safety incidents. The apparent simplicity of the 5-Whys leads people to use it, but its simplicity hides the intricacy in the methodology and people can unwittingly apply it wrongly. They end up fixing problems that did not cause the failure incident and miss the problems that led to it. They work on the wrong things, thinking that because they used the 5-Whys and the questions were answered, they must have found the real root cause.
چکیده
توصیفی از روش 5 چرایی RCFA
ساخت درخت چرایی علت در یک زمان
سوال آغازین خود را از سطوح بالای درخت چرایی انتخاب کنید
چگونگی اداره کردن دریچه های AND در تحلیل های 5- چرایی
یافتن علت اصلی و ریشه ای رویداد شکست- شناسایی علت های نهان (نهفته)
نتیجه گیری
Abstract
Description of the 5-Why RCFA Method
Build the Why Tree One Cause Level at a Time
Select Your Starting Question From Well Up the Why Tree
How to Handle AND Gates in a 5-Why Analysis
Going to the True Root of Failure—Identifying Latent Causes
Conclusion