کلیندامایسین در مقابل تری متو پریم

چکیده 

پس زمینه عفونت های پوست و ساختارهای پوستی در محیط های درمانگاهی بسیار معمول هستند. به هرحال، اثربخشی روش های آنتی بیوتیکی مختلف در حوزه ی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین اکتسابی از جامعه (MRSA) نامشخص است. 

روش ها ما بیماران سرپایی مبتلا به عفونت های پوستی بدون عارضه که سلولیت، آبسه های بزرگتر از 5 سانتی متر قطر (برای کودکان جوانتر، کوچکتر است)، یا هر دو را داشتند، نام نویسی کردیم. بیماران در 4 مکان مطالعاتی نام نویسی شدند. همه ی آبسه ها تحت برش و تخلیه قرار گرفته بودند. بیماران به صورت رندم در یک نسبت 1:1 گماشته شده بودند تا کلیندامایسن یا تری متو پریم – سولفا متوکسازول (TMP-SMX) را به مدت 10 روز دریافت کنند. بیماران و محققین از ماموریت درمانی و نتایج تست میکروبیولوژی آگاهی نداشتند. نتیجه ی اولیه ، بهبودی بالینی 7 تا 10 روز بعداز انتهای درمان بود. 

نتایج مجموعا 524 بیمار ثبت نام شدند (264 مورد در گروه کلیندامایسین و 260 مورد در گروه TMP-SMX)، از جمله، 155 کودک (29.6%). 160 بیمار (30.5%) یک آبسه داشتند، 280 (53.4%) مورد سلولیت داشتند. استرپتوکوکوس اورئوس از زخم های 217 بیمار (41.4%) جداسازی شده بود؛ نمونه های جداسازی شده در 167 (77.0%) مورد از این بیماران، MRSA بود. نسبت بیماران بهبود یافته در دو گروه درمانی در جمعیت تمایل به درمان (80.3% در گروه کلیندامایسین و 77.7% در گروه TMP-SMX، تفاوت، 2.6- نقطه درصد، 95% ضریب اطمینان (CI)، 10.2- تا 4.9؛  p=0.52) و در جمعیت های بیمارانی که می توانستند ارزیابی شوند، مشابه بود (466 بیمار، 89.5% در گروه کلیندامایسین و 88.2% در گروه TMP-SMX، تفاوت 1.2- نقطه درصد، 95% CI، 7.6- تا 5.1؛ P=0.77). نرخ بهبود به طور معنی داری بین دو تیمار در زیرگروه های کودکان، بالغین، و بیماران مبتلا به آبسه در مقابل سلولیت متفاوت نبود. نسبت بیماران دارای عوارض جانبی در دو گروه مشابه بود. 

نتایج ما هیچ تفاوت معنی داری را بین کلیندامایسین و TMP-SMX با توجه به اثربخشی یا پروفایل اثرات جانبی برای تیمار عفونت های پوستی بدون عارضه از جمله سلولیت و آبسه مشاهده نکردیم (توسط موسسه ی ملی آلرژی و بیماری های عفونی و مرکز ملی برای پیشرفت علوم ترجمه ای، موسسه های ملی بهداشت؛ کارآزمایی-های بالینی، شماره ی NCT00730028 سرمایه گذاری شده است).  عفونت های پوستی و ساختار پوستی (که بعداز این به آن ها تحت عنوان عفونت های پوستی اشاره می شود) شرایط معمول در بین بیمارانی که به دنبال مراقبت پزشکی در ایالات متحده هستند، می باشند. 1.2 که شامل حدود 14.2 میلیون بیمار سرپایی که در 2005 ویزیت شده بودند و بیشتر از 850000 پذیرش بیمارستانی بود. 3 عفونت های پوستی با عوارض قابل توجهی مرتبط هستند از جمله، باکتریمی، نیاز برای بستری شدن و رویکردهای جراحی و مرگ و میر. 4.5 نتایج کشت های زخم های عفونت پوستی در ایالات متحده نشان داده است که بیشتر عفونت ها توسط استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین ایجاد می شوند (MRSA)، 6.7  اما اثربخشی الگوهای آنتی بیوتیکی مختلف در حوزه هایی که MRSA مرتبط با جمعیت اندمیک می باشد، تعیین نشده است. 8.9 چه کلیندامایسین چه تری متوپریم سولفامتوکسازول (TMP-SMX) توصیه می شود که به دلیل هزینه  و فعالیت پایین در مقابل MRSA مرتبط با جمعیت و سویه های S. اورئوس حساس به متی سیلین هر یک از این داروها می باشد 2،10،12 هنوز داده های مقایسه ای اندکی در مورد ایمنی و اثربخشی این عوامل آنتی بیوتیکی برای درمان عفونت های پوستی وجود دارد. به منظور پیگیری این محدودیت ها، ما یک کارآزمایی بالینی تصادفی، را اجرا کردیم که کلیندامایسین و TMP-SMX را برای درمان عفونت های پوستی بدون عارضه در 4 مرکز U.S که در مناطق اندمیک MRSA مرتبط با جمعیت قرار داشتند باهم مقایسه می کرد. 

روش ها

طراحی مطالعه و جمعیت

ما یک کارآزمایی بالینی دابل بلایند، تصادفی، آینده نگر و چند مرکزی از کلیندامایسین در مقابل TMP-SMX را برای درمان عفونت های پوستی بدون عارضه اجرا کردیم. اگر بیماران دو یا تعداد بیشتری از علایم یا نشانه های زیر را بعداز 24 ساعت یا بیشتر داشتند، واجد شرایط بودند: اریتما، ورم، یا آماس، گرمی موضعی، تخلیه ی چرک دار، و حساسیت به درد یا لمس. بیماران به صورت دارای سلولیت (که به صورت التهاب پوست و ساختارهای پوستی مرتبط، بدون علایم جمع شدن مایع قابل تخلیه تعریف می شود)، آبسه (که به صورت یک تجمعی از چرک های قابل تخلیه و محدود تعریف می شود) یا هر دو (اگر زخم های سلولیت و آبسه حضور داشته باشند) گروه بندی می شوند. معیار استثنا، شامل عفونت های پوستی سطحی (به عنوان مثال، زرد زخم)، عفونت پوست در یک مکان بدن که نیاز به مدیریت تخصصی دارد (به عنوان مثال، پیش مقعدی، تناسلی، یا عفونت دست) یک گزش انسانی یا حیوانی در مکان عفونت، تب بالا (دمای دهانی بالاتر از 38.5 درجه سانتی گراد، بالاتر از 38 درجه سانتی گراد در کودکان 6 تا 11 ماهه)، آن هایی که داروهای مهار کننده ی ایمنی را دریافت کرده بودند یا حضور یک شرایط تضعیف سیستم ایمنی مانند دیابت یا نارسایی کلیوی مزمن، چاقی مرضی (شاخص توده بدنی (وزن برحسب کیلوگرم تقسیم بر مربع ارتفاع بر حسب متر) بزرگتر از 40)، عفونت مکان جراحی یا دستگاه پروتز و دریافت درمان ضد باکتریایی با فعالیت آنتی استافیلوکوکی در 14 روز قبلی می باشد. اگر بیماران در یک دستگاه مراقبتی طولانی مدت زندگی کنند، اگر سرطان یا یک بیماری التهابی داشته باشند که نیاز به درمان در 12 ماه گدشته داشته، یا جراحی بزرگ در 12 ماه قبلی داشتند، فاقد شرایط لازم بودند. همه ی معیارهای شمول و استثنا در جدول S1 در ضمیمه ی تکمیلی فهرست شده اند که با متن کامل این مقاله در NEJM.org در دسترس می باشد. پروتوکل کامل و طرح آنالیز آماری نیز در NEJM.org در دسترس می باشد. 

Abstract

Background—Skin and skin-structure infections are common in ambulatory settings. However, the efficacy of various antibiotic regimens in the era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is unclear.

Methods—We enrolled outpatients with uncomplicated skin infections who had cellulitis, abscesses larger than 5 cm in diameter (smaller for younger children), or both. Patients were enrolled at four study sites. All abscesses underwent incision and drainage. Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive either clindamycin or trimethoprim–sulfamethoxazole (TMP-SMX) for 10 days. Patients and investigators were unaware of the treatment assignments and microbiologic test results. The primary outcome was clinical cure 7 to 10 days after the end of treatment.

Results—A total of 524 patients were enrolled (264 in the clindamycin group and 260 in the TMP-SMX group), including 155 children (29.6%). One hundred sixty patients (30.5%) had an abscess, 280 (53.4%) had cellulitis, and 82 (15.6%) had mixed infection, defined as at least one abscess lesion and one cellulitis lesion. S. aureus was isolated from the lesions of 217 patients (41.4%); the isolates in 167 (77.0%) of these patients were MRSA. The proportion of patients cured was similar in the two treatment groups in the intention-to-treat population (80.3% in the clindamycin group and 77.7% in the TMP-SMX group; difference, −2.6 percentage points; 95% confidence interval [CI], −10.2 to 4.9; P = 0.52) and in the populations of patients who could be evaluated (466 patients; 89.5% in the clindamycin group and 88.2% in the TMP-SMX group; difference, −1.2 percentage points; 95% CI, −7.6 to 5.1; P = 0.77). Cure rates did not differ significantly between the two treatments in the subgroups of children, adults, and patients with abscess versus cellulitis. The proportion of patients with adverse events was similar in the two groups.

Conclusions—We found no significant difference between clindamycin and TMP-SMX, with respect to either efficacy or side-effect profile, for the treatment of uncomplicated skin infections, including both cellulitis and abscesses. (Funded by the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and the National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health; ClinicalTrials.gov number, NCT00730028.)

Methods

Study Design and Population

We performed a multicenter, prospective, randomized, double-blind clinical trial of clindamycin versus TMP-SMX for the treatment of uncomplicated skin infections. Patients were eligible if they had two or more of the following signs or symptoms for 24 or more hours: erythema, swelling or induration, local warmth, purulent drainage, and tenderness to pain or palpation. Patients were categorized as having cellulitis (defined as inflammation of the skin and associated skin structures without signs of a drainable fluid collection), abscess (defined as a circumscribed, drainable collection of pus), or both (if lesions of both cellulitis and abscess were present). Exclusion criteria were superficial skin infections (e.g., impetigo), skin infection at a body site that requires specialized management (e.g., perirectal, genital, or hand infection), a human or animal bite at the infection site, high fever (oral temperature, >38.5°C [>38.0°C in children 6 to 11 months of age]), receipt of immunosuppressive medications or the presence of an immunocompromising condition such as diabetes or chronic renal failure, morbid obesity (body-mass index [the weight in kilograms divided by the square of the height in meters], >40), surgical-site or prostheticdevice infection, and receipt of antibacterial therapy with antistaphylococcal activity in the previous 14 days. Patients were ineligible if they lived in a long-term care facility, had cancer or an inflammatory disorder that required treatment in the previous 12 months, or had major surgery in the previous 12 months. All the inclusion and exclusion criteria are listed in Table S1 in the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org. The full protocol and statistical-analysis plan are also available at NEJM.org.

چکیده

روش ها

طراحی مطالعه و جمعیت

جمعیت مطالعاتی، گروه بندی و تصادفی سازی

مطالعه دارو

مطالعات میکروبیولوژی و داده های دموگرافی

آنالیز آماری

نتایج

خصوصیات دموگرافی و بالینی بیمار

بهبود بالینی در جلسه تست بهبودی

اثربخشی در یک ماه

عوارض جانبی

بحث

Abstract

Methods

Study Design and Population

Study Population, Stratification, and Randomization

Study Medication

Microbiologic Studies and Demographic Data

Statistical Analysis

Results

Demographic and Clinical Characteristics of the Patients

Clinical Cure at the Test-of-Cure Visit

Efficacy at 1 Month

Adverse Events

Discussion