راهنمای بهترین عمل: مدیریت زخم در زخم های پای دیابتی

مقدمه

DFU ها یا زخم های پای دیابتی ، زخم های مزمنی هستند که تاثیرات بلند مدت جدی بر روی نرخ مرگ، ناخوشی و کیفیت زندگی بیماران دارد. افرادی که DFU در آن ها ایجاد می شود، احتمال مرگ زودرس، انفارکتوس میوکاردی و سکته های کشنده در آن ها نسبت به کسانی که پیشینه ی DFU ندارند، بیشتر می باشد. بر خلاف دیگر زخم های مزمن ، توسعه و پیشرفت DFU ها معمولا همراه با تغییرات گسترده ی دیابتی، شرایط بدتری را ایجاد می کنند مانند بیماری های آسیب عصبی و بیماری های عروقی. این مشکلات همراه با عملکرد معیوب نتروفیل ها ، کاهش خونرسانی به بافت و سنتر ضعیف پروتئین ها که معمولا در بیماری های دیابتی دیده می شوند، باعث می شود فعالان در این زمینه برای رفع مشکلات با چالش های جدی رو به رو باشند.

DFU ها معمولا مشکلاتی رایجی هستند – در بریتانیا ، 5-7% از افراد مبتلا به دیابت در حال حاضر DFU داشته و یا پیشینه ای از آن دارند. علاوه بر این، حدود 25% از افراد مبتلا به دیابت در زندگی خودشان دچار DFU می شوند. به صورت جهانی، حدود 370 میلیون نفر دیابت دارند و این تعداد در هر کشور در حال افزایش می باشد. تخمین های دیابت در بریتانیا نشان می دهد تا سال 2030 حدود 530 میلیون نفر در سراسر جهان، به دیابت مبتلا خواهند بود.

DFU ها تاثیرات اقتصادی گسترده ای ایجاد می کنند. یک مطالعه در ایالات متحده در سال 1999 تخمین زد که میانگین هزینه ی انجام شده برای بیماران بدون پذیرش در بیمارستان در یک دوره درمان DFU ، حدود 28 هزار دلار آمریکا در یک دوره ی دوساله می باشد. میانگین هزینه ی پذیرش بیماران برای مشکلات اندام پایین تنه در سال 1997 نیز 16580 دلار آمریکا برای DFU ها ، و 25241 دلار برای قطع عضو انگشت ها و 31436 دلار برای قطع عضو های بیشتر اندام گزارش شده است . 

مطالعه ی انجام شده با نام EURODIALE  نیز هزینه های کلی مستقیم و غیر مستقیم برای یک سال را در کشور های مختلف اروپایی بررسی کرد. میزان هزینه کلی میانگین مبتنی بر 821 بیمار تقریبا 10000 یورو بود و بیمارستان ها، بیشترین هزینه را داشتند. بر اساس داده های شیوع در اروپا، در این مطالعه تخمین زده شد که هزینه های مرتبط با درمان DFU ها ممکن است تا حدود 10 میلیون یورو در سال باشد.

Introduction

DFUs are complex, chronic wounds, which have a major long-term impact on the morbidity, mortality and quality of patients’ lives1,2. Individuals who develop a DFU are at greater risk of premature death, myocardial infarction and fatal stroke than those without a history of DFU3. Unlike other chronic wounds, the development and progression of a DFU is often complicated by wide-ranging diabetic changes, such as neuropathy and vascular disease. These, along with the altered neutrophil function, diminished tissue perfusion and defective protein synthesis that frequently accompany diabetes, present practitioners with specific and unique management challenges1 .

DFUs are relatively common — in the UK, 5–7% of people with diabetes currently have or have had a DFU4,5. Furthermore, around 25% of people with diabetes will develop a DFU during their lifetime6. Globally, around 370 million people have diabetes and this number is increasing in every country7 . Diabetes UK estimates that by 2030 some 552 million people worldwide will have diabetes8.

DFUs have a major economic impact. A US study in 1999 estimated the average outpatient cost of treating one DFU episode as $28,000 USD over a two–year period9. Average inpatient costs for lower limb complications in 1997 were reported as $16,580 USD for DFUs, $25,241 USD for toe or toe plus other distal amputations and $31,436 USD for major amputations10,11.

The EURODIALE study examined total direct and indirect costs for one year across several European countries. Average total costs based on 821 patients were approximately 10,000 euros, with hospitalisation representing the highest direct cost. Based on prevalence data for Europe, they estimated that costs associated with treatment of DFUs may be as high as 10 billion euros per year12.

مقدمه

علت شناسی DFU ها

آسیب عصبی محیطی

بیماری های شریانی محیطی

ارزیابی DFU ها

ارزیابی زخم 

مستند کردن مشخصات زخم

تست از دست رفتن حس موضعی بیمار

بررسی وضعیت عروقی

شناسایی عفونت

عوامل خطر برای عفونت

تشخیص بالینی و کشت بافتی

خطر قطع عضو

ارزیابی درگیری بافت های استخوانی

ارزیابی پا از نظر تغییر شکل

طبقه بندی DFU های مختلف

مدیریت زخم های DFU

درمان کردن بیماری های زیر لایه ای

تضمین تامین خون کافی

رسیدگی بهینه به زخم به صورت موضعی

دبریدمان بافتی

دبریدمان تیز

دیگر روش های دبریدمان

کنترل التهاب و عفونت

DFU های سطحی با عفونت سطحی بر روی پوست ( عفونت خفیف)

عفونت عمیق بافتی ( متوسط تا شدید)

لایه های زیستی و عفونت مزمن مقاوم

تعادل رطوبتی : انتخاب پانسمان بهینه

کاربرد های پانسمان و نظارت بر زخم

مدیریت درد در زمان تعویض پانسمان

پیشرفت لبه بافت پوششی

کاهش فشار

قطع عضو و مراقب های بعد از آن

قطع عضو را می توان در شرایط زیر در نظر گرفت :

روش درمانی یکپارچه

تیم های چند زمینه ای درمان پا

آموزش به بیمار برای مراقبت از پا

گام هایی برای اجتناب از قطع عضو : اجرای یک برنامه ی سراسری رسیدگی به زخم

مدیریت فعال در زخم و مشکلات آن باید به هدف پیش گیری از قطع عضو باشد

Introduction

Aetiology of DFUs

PERIPHERAL NEUROPATHY

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE

Assessing DFUs

EXAMINATION OF THE ULCER

Documenting ulcer characteristics

TESTING FOR LOSS OF SENSATION

TESTING FOR VASCULAR STATUS

IDENTIFYING INFECTION

Risk factors for infection

Clinical diagnosis and cultures

Assessing bone involvement

INSPECTING FEET FOR DEFORMITIES

CLASSIFICATION OF DFUs

DFU wound management

TREATING THE UNDERLYING DISEASE PROCESSES

ENSURING ADEQUATE BLOOD SUPPLY

OPTIMISING LOCAL WOUND CARE

Tissue debridement

Sharp debridement

Other debridement methods

Superficial DFUs with skin infection (mild infection)

Deep tissue infection (moderate to severe infection)

Biofilms and chronic persistent infection

Moisture balance: optimal dressing selection

Dressing application and wound monitoring

Managing pain at dressing changes

Epithelial edge advancement

Pressure offloading

Amputation and post-amputation care

Integrated care approach

MULTIDISCIPLINARY FOOTCARE TEAM

PATIENT FOOTCARE EDUCATION

Steps to avoid amputation: implementing a global wound care plan

ACTIVE MANAGEMENT OF THE ULCER AND CO-MORBIDITIES SHOULD AIM TO PREVENT AMPUTATION