دانلود رایگان مقاله ارزش ها و اخلاقیات در تصمیم گیری

چکیده

         پیش زمینه. ارزش  ها, در نوشته های اخلاق در سلامت آشکار و مشهود هستند. با این حال، به ندرت روشن است که چگونه آنها در عمل قابل مشاهده باند. هدف. هدف این مطالعه, روشن نمودن این مورد است که چگونه ارزش ها در عمل اطلاعاتی را برای تصمیم گیری درمانگران شغلی فراهم می کنند. روش. پانزده درمانگر شغلی اجتماعی نیوزیلند, این مطالعه تجربی با روش های ترکیبی را تکمیل نمودند. یک پرسشنامه از پیش-مشورت شده قبل از مشورت در مورد یک مطالعه موردی با استفاده از نرم افزار شفافیت مبتنی بر ارزش ها وب، تبادل ارزش ها، پس از یک پرسشنامه پس از مشورت تکمیل شد. داده های رده بندی با استفاده از آمار غیرپارامتری تحلیل شدند. پاسخهای کتبی به سوالات باز از نظر موضوعی مورد تحلیل قرار گرفتند. یافته ها. اکثر شرکت کنندگان با اقدامات پیشنهادی برای این مورد اختلاف نظر داشتند. درجات اختلاف، نگرانی برای عزت و ریسک، و استدلال مبتنی بر-ارزش مشخص شدند و آشکار نمودند که چگونه مشورت اخلاقی, مبتنی بر ارزش ها می باشد. پیامدها. تشخیص و شفافیت ارزش های ذاتی در تصمیم گیری مبتنی بر عمل در ترویج استدلال اخلاقی بی عیب و سالم ممکن و مطلوب است.

         '' کار برای سلامت (Seedhouse، 1998، ص 111.) به دلیل درجه تاثیر بر زندگی دیگران (Austin، Lemermeyer، Goldberg، Bergum، و Johnson, 2005; Wright-St-Clair ، 2001) یک تلاش اخلاقی است''. این نشان می دهد که هر برخورد با سلامت، به جای حفاظت در برابر موارد سخت، دارای یک مولفه اخلاقی است (Beagan & Ells, 2009; Christiansen & Lou, 2001; Kassberg و Ska¨r, 2008; Wright-St Clair & Seedhouse، 2004) . بنابراین، استدلال اخلاقی، به عنوان استفاده عمدی از فرآیندها برای فکر کردن در مورد مسائل اخلاقی، باید بخشی از پایه مهارت هر پزشک سلامت باشد (Hudon و همکاران، 2013؛ Park، Kjervik، Crandell، و Oermann، 2012؛ Weston، 2001). با این حال، آموزش اخلاقیات شغل-درمانی که بر استدلال مبتنی بر قوانین، به جای در نظر گرفتن پیچیدگی شخصی و زمینه ای تمرکز می کند، بی جهت ممکن است به اضطراب اخلاقی پزشکان منجر شوند (Penny و You، 2011). علاوه بر این، Seedhouse  (2005) نشان می دهد که ادغام استدلال اخلاقی پزشکان با تصمیم گیری مبتنی بر عمل, مقوله ای جدایی ناپذیر از عمل مبتنی بر شواهد است.

         هیچ کمبودی در نوشته های مربوط به عملکرد مبتنی بر شواهد در مورد مراقبت بهداشتی وجود ندارد. از اوایل دهه 1990، بیشتر رشته ها, شیوه های مراقبت های بهداشتی را به عنوان شیوه های مبتنی بر شواهد تصریح کرده اند (به عنوان مثال، Cody، 2006؛ Guyatt، 1991). با این حال، در پاسخ به انتقادات، نظریه پردازان پزشکی مبتنی بر شواهد در حال حاضر ادعا می کنند که هدف اصلی از '' جنبش مبتنی بر شواهد, اضافه کردن سخت گیری به تعمق هدف است و نه حذف ابعاد ذهنی از تصمیم گیری های عمل (Haynes، Devereaux، و Guyatt، 2002). درک وسیع تری از شواهد برای عمل عبارتند از راه های دیگر دانستن، مانند تجارب پزشکان و مشتریان می شوند (Fulford, Dickenson, & Murray, 2002; Haynes و همکاران، 2002؛ Kva°le&Bondevik, 2008; Murtagh&Thorns ، 2006). بر این اساس، Fulford و همکارانش (2002) یک رویکرد کلی فراگیر، مبتنی بر ارزش ها را برای استدلال اخلاقی به جای رویکرد '' شبه قانونی، '' مبتنی بر واقعیت که بسیاری دیگر اتخاذ نموده اند, توصیف نمودند. ارزش ها، یا اذعان ذهنی (Fulford و همکاران، 2002) نیز می توانند به عنوان اولویت ها تعریف شوند, با عباراتی که اغلب به جای یکدیگر استفاده می شوند (Fulford، 2004؛ Haynes و همکاران، 2002؛ Seedhouse، 1998، 2005؛ Weston، 2002). برای وضوح، این مقاله از عبارت: اولویت ها در هنگام اشاره به ارزش های دریافت کنندگان مراقبت های بهداشتی و ارزش ها به هنگام بحث از آن توسط متخصصان بهداشت و سلامت استفاده می کند.

          اولویت ها یا ارزشهای مردم به عنوان زیر بنای تاثیرات ذهنی در استدلال اخلاقی مطرح می شوند (. Fulford و همکاران، 2002؛ Haynes و همکاران، 2002؛ Seedhouse، 2005؛ Wright، 1987). Wright (1987) ادعا می کنند که ارزش ها باید بخشی از تصمیم گیری های مبتنی بر شواهد در نظر گرفته شوند. با این حال، در حالی که ارزش های پزشک اغلب در نوشته های نظری اخلاق در سلامت آشکار هستند، آنها به ندرت در تصمیم گیری مبتنی بر عمل قابل مشاهده هستند (Seedhouse، 2005). جالب توجه است که تحقیقات اخیر, علاقه فزاینده به ارزش ها در اخلاق را نشان می دهند. به عنوان مثال، مشخص شد که پریشانی اخلاقی پرستاران توسط درگیری ها بین ارزش های پزشکان و ارزش های محیط عمل (Holt و Convey، 2012؛ Vanderheide، Moss, & Lee ، 2013)، و ارزش های اخلاقی فیزیوتراپیست ها نسبت به حساسیت اخلاقی آنها در چالش برانگیز اخلاقی در شرایط عمل برجسته می شوند (Kulju، Suhonen، و Leino-Kilpi، 2013). شفاف سازی ارزش های یک فرد می تواند موجب تعمیق مشورت اخلاقی شود (Molewijk، Kleinlugtenbelt، و Widdershoven، 2011).

          اظهارات برای تمرین درمان شغلی مبتنی بر شواهد, در نوشته ها رایج هستند (نگاه کنید به Glegg و Holsti، 2010؛ Hammell، 2001؛ Illot، Taylor,&Bolanos ، 2006؛ Stube و Jedlicka، 2000) با این توافق قابل توجه که '' شواهد '' باید شامل تجربه پزشک و اولویت های دریافت کنندگان خدمات علاوه بر شواهد مبتنی بر تحقیق باشند. شیوه های بنیاد نهاده شده به واسطه اولویت های دریافت کنندگان خدمات, اغلب به عنوان 'متقاضی-محور' یا 'فرد محور' توصیف می شوند (به عنوان مثال، Duggan، 2005؛ Hasselkus، 1991؛ Sumsion و Law، 2006؛ Sumsion و Smith، 2000). آنچه نادیده گرفته شده است, گنجاندن ارزش های پزشک و آگاهی از نحوه تاثیر استدلال اخلاقی مبتنی بر ارزش ها بر فرآیند تصمیم گیری های عمل مبتنی بر شواهد است. با وجود این، ارزش های پزشک سلامت که باید در تصمیم گیری مبتنی بر عمل صریح باشند, به خوبی ساخته شده است که نشان می دهد تحقیقات برای درک این مورد نیاز است که چگونه چنین ارزش های درونی سازی شده روزانه, در تصمیم گیری مبتنی بر عمل متخصصان بهداشت و سلامت روزانه نقش ایفا می کنند، و چگونه آنها می توانند به صورت قابل مشاهده باشند. بر این اساس، هدف از این مطالعه, روشن نمودن نحوه اطلاع رسانی برای تصمیم گیری درمانگران شغلی، در عمل در هنگام مشورت روی یک مورد مشترک است.

روش

طراحی مطالعه

          یک طراحی روش های-ترکیبی آزمایشی (Creswell و PlanoClark، 2007)، که قبلاً به عنوان روش های ترکیبی تو در توی همزمان طبقه بندی شده است (Creswell ، 2003) با یک مولفه توصیفی کیفی تودرتو درون طراحی کمیتی کلی استفاده شد. نرم افزار شفافیت ارزش های- آنلاین، تبادل ارزش ها، یک سیستم را برای مشورت اخلاقی شرکت کنندگان ارائه نمود. پاسخ ها شامل انتخاب عوامل مشورت از یک فهرست استاندارد از گزینه ها و نیز پاسخ های نوشته شده برای سوالات باز می شود که موقعیت و یا تصمیم گیری آنها را توضیح می دهد. این نرم افزار به خاطر پتانسیل آن در مشهود نمودن ارزش های پزشکان و برجسته نمودن واگرایی یا همگرایی تصمیمات و ارزش ها در سراسر پزشکان کنکاش کننده روی یک مورد تک یک مورد استفاده قرار گرفت.

         کمیته اخلاق فناوری دانشگاه اوکلند, تاییدیه اخلاقی را اعطا نمود. همه شرکت کنندگان به صورت کتبی رضایت دادند. یک نفر, مشارکت ناشناس آنلاین برای مولفه مشورت اخلاقی مطالعه را انتخاب کرد.

         توسعه سناریو برای مشورت. سناریوی عمل مورد استفاده در مطالعه از یک فرایند مشورتی پدید آمده است. در ابتدا، درمانگران شغلی شرکت کننده به یک جلسه باز در مورد این پروژه برای شرح وقایع عمل اخلاقی پرداختند دعوت شدند که از نظر آنها چالش برانگیز در نظر گرفته می شد. سپس سه درمانگر شغلی اجتماعی باتجربه دعوت شدند تا در مجموع یک مورد مناسب را برای استفاده در این پروژه شناسایی نمایند. این سناریو برای مشورت به خاطر عادی بودن آن در عمل روزمره و گنجاندن آن به عنوان یک نگرانی مشترک مربوط به منابع محدود و اختلاف بین ترجیحات مشتریان و ارزش های درمانگران انتخاب شد. یک نام مستعار برای حفظ محرمانه بودن استفاده شده است.

        خانم اندروز (83) در تلاش است تا با یک قطع عضو زیر-زانو را که به خاطر دیابت ضروری شده است دست و پنجه نرم کند. از شما خواسته شده است تا نیازهای او به تغییرات برای خانه اش به منظور تسهیل دسترسی با صندلی چرخدار را ارزیابی نمایید. مکان منطقی برای یک سطح شیب دار, ورودی جلو به نظر می رسد، که دارای یک درگاه گسترده به روی یک سالن بزرگ، و دسترسی خوبی به ماشین و صندوق نامه هاست. فضای کافی برای یک سطح شیب دار با شیب های بسیار خوبی در جلو وجود دارد. مشتری (و دخترش، یک پرستار که بر تمام تیم فشار می آورد) مصمم است که سطح شیب دار باید در ورودی عقب باشد، زیرا آن راه, او را به عنوان '' معلول'' نشان نمی دهد. خانم اندروز, تنها زندگی می کند و می گوید که احساس می کنم به خاطر داشتن وضعیت معلولیت خود که در دنیا منتشر شده است, آسیب پذیر هستم. او همچنین ناراضی است که یک سطح شیب دار, دیدگاه جلوی ملک او را تغییر خواهد داد و مجبور است یک باغ گل رز را که با عشق برای 10 سال از زمان زندگی در اینجا آماده کرده است, حذف نماید. پشت دارای یک ورودی باریک تر است و بالاتر از سطح زمین قرار دارد، به این معنی که شیب، در حالی که هنوز در 1:12 دستورالعمل است، تیزتر از ایده آل برای روزهایی که او روی سطح شیب دار راه خواهد رفت. پشت نیز یک جنبه سایه دار از خانه است و بنابراین بیشتر احتمال دارد لغزنده باشد. یک سطح شیب دار در پشت باید طویل تر باشد که موجب اضافه شدن مقداری هزینه می شو. شما تصمیم دارید تا از تبادل ارزش ها برای کمک به فرآیند مشورت خود و معلوم شدن دیدگاه طیف وسیعی از همکاران استفاده کنید. پیشنهاد این است که کاربرد سطح شیب دار در مقابل ملک مورد حمایت قرار گیرد.

شركت كنندگان

        این مطالعه, برای به کارگیری شرکت کنندگان بسیار تا حد ممکن برنامه ریزی نمود، با این تشخیص که با تعداد شرکت کنندگان کم, تجزیه و تحلیل به احتمال زیاد به آمار توصیفی محدود خواهد شد. شرکت کنندگان واجد شرایط در حال حاضر, درمانگران شغلی ثبت شده در حال کار نیوزیلند با تجربه موجود و یا قبلی کار در یک محیط اجتماعی بودند. هیچ زمان حداقلی مشخص نشد. شرکت کنندگان از طریق نمونه گیری آسان انتخاب شدند. نخست، یک اعلام برای مطالعه، با اطلاعات در مورد اینکه در صورت علاقه به مشارکت, چه باید کرد، در خبرنامه ماهانه انجمن درمانگران شغلی نیوزیلند قرار داده شد که در سراسر کشور به تمام اعضای فعلی توزیع شد. دوم، اطلاعات شفاهی و کتبی در مورد مطالعه به 20 درمانگر شغلی در دو برد بهداشت منطقه مبتنی بر-اوکلند در جلسات منظم کارکنان ارائه شد. سوم، رهبران حرفه ای برای 21 برد بهداشت منطقه نیوزیلند از طریق تلفن با یکدیگر در تماس بودند و به توزیع برگه های اطلاعات شرکت کنندگان به همه درمانگران شغلی اجتماعی در سازمان خود دعوت شدند. در مجموع، اطلاعات در مورد مطالعه، یک فرم رضایت، یک کپی از پرسشنامه قبل از مشارکت و پاکت نامه پاسخ به 35 شرکت کننده بالقوه فرستاده شدند. یادآوری ها پس از 4 هفته ارسال شد.

Abstract

          Background. Values are evident in health ethics literature; however, it is seldom clear how they are visible in practice. Purpose. The aim of this study was to illuminate how values inform occupational therapists’ decision making in practice. Method. Fifteen New Zealand community occupational therapists completed this embedded experimental mixed-methods study. A predeliberation questionnaire was completed prior to deliberation of a case study using web-based values transparency software, the Values Exchange, followed by a post-deliberation questionnaire. Categorical data were analyzed using non-parametric statistics. Written responses to open questions were thematically analyzed. Findings. Most participants disagreed with the proposed action for the case. Degrees of divergence, concern for dignity and risk, and values-based reasoning were found, revealing how ethical deliberation was values based. Implications. Recognition and transparency of the values inherent in practice-based decision making is possible and desirable in promoting sound ethical reasoning

           ‘‘Work for health is a moral endeavour’’ (Seedhouse, 1998, p. 111) because of the degree to which it can affect others’ lives (Austin, Lemermeyer, Goldberg, Bergum, & Johnson, 2005; Wright-St Clair, 2001). This suggests that every health encounter, rather than being the reserve of hard cases, has an ethical component (Beagan & Ells, 2009; Christiansen & Lou, 2001; Kassberg & Ska¨r, 2008; Wright-St Clair & Seedhouse, 2004). Therefore, ethical reasoning, as the deliberate use of processes for thinking through moral issues, should be part of every health practitioner’s skill base (Hudon et al., 2013; Park, Kjervik, Crandell, & Oermann, 2012; Weston, 2001). Yet, occupational therapy ethics education that focuses on rules-based reasoning, rather than taking account of the personal and contextual complexities, may unduly contribute to practitioners’ moral distress (Penny & You, 2011). Furthermore, Seedhouse (2005) suggests practitioners’ integration of ethical reasoning with practice-based decision making is integral to evidence-based practice.

          There is no shortage of literature related to evidence-based practice in health care. Since the early 1990s, most disciplines have reiterated the call for health care practice to be evidence based (e.g., Cody, 2006; Guyatt, 1991). However, in response to criticism, evidence-based medicine theorists now assert that the original goal of the evidence-based ‘‘movement’’ was to add rigour to deliberating the objective rather than exclude the subjective dimensions of practice decisions (Haynes, Devereaux, & Guyatt, 2002). Broader understandings of evidence for practice include other ways of knowing, such as the practitioners’ and clients’ experiences (Fulford, Dickenson, & Murray, 2002; Haynes et al., 2002; Kva˚le & Bondevik, 2008; Murtagh & Thorns, 2006). In accord, Fulford and colleagues (2002) described a general, inclusive, values-based approach to ethical reasoning instead of the ‘‘quasi-legal,’’ fact-based approach that many others adopt. Values, or appreciation of the subjective (Fulford et al., 2002), can also be defined as preferences, with the terms often being used interchangeably (Fulford, 2004; Haynes et al., 2002; Seedhouse, 1998, 2005; Weston, 2002). For clarity, this article uses the term preferences when referring to health care recipients’ values and values when discussing those held by health practitioners.

          People’s preferences or values are purported as underpinning the subjective influences in ethical reasoning (Fulford et al., 2002; Haynes et al., 2002; Seedhouse, 2005; Wright, 1987). Wright (1987) went so far as to assert that values should be considered part of evidence-based practice decisions. Yet, while practitioner values are often made evident in the theoretical health ethics literature, they are seldom made visible in practice-based decision making (Seedhouse, 2005). Interestingly, recent research suggests an increasing interest in the place of values in ethics. For example, nurses’ moral distress was found to be heightened by conflicts between the practitioners’ values and those of the practice setting (Holt & Convey, 2012; Vanderheide, Moss, & Lee, 2013), and physiotherapists’ moral values contributed toward their moral sensitivity in ethically challenging practice situations (Kulju, Suhonen, & LeinoKilpi, 2013). It may be that, as with taking explicit account of & Widdershoven, 2011), making one’s values transparent may deepen moral deliberation.

          Assertions for occupational therapy practice to be evidence based are prevalent in the literature (see Glegg & Holsti, 2010; Hammell, 2001; Illot, Taylor, & Bolanos, 2006; Stube & Jedlicka, 2000) with considerable agreement that ‘‘evidence’’ should include practitioner experience and the service recipients’ preferences in addition to research-based evidence. Practice underpinned by the service recipients’ preferences is often described as being ‘‘client-’’ or ‘‘person-centred’’ (e.g., Duggan, 2005; Hasselkus, 1991; Sumsion & Law, 2006; Sumsion & Smyth, 2000). What is missing is the inclusion of practitioner values and an awareness of how ‘‘values-based’’ ethical reasoning might influence the process of making evidence-based practice decisions. In spite of this, the case for health practitioner values to be explicit in practice-based decision making is well made, suggesting research is needed to understand how such internalized values come into play within health practitioners’ everyday practice-based decision making and how they can be made visible. In accord, the purpose of this study was to illuminate how values inform occupational therapists’ decision making in practice when deliberating a common case.

Method

Study Design

         An embedded experimental mixed-methods design (Creswell & Plano Clark, 2007), formerly classified as concurrent nestedmixed methods (Creswell, 2003), was used, with a qualitative descriptive component nested within the overall quantitative design. Online values-transparency software, the Values Exchange, provided the platform for participants’ ethical deliberation. Responses included selecting deliberation factors from a standardized list of choices as well as participants’ written responses to open questions explaining their position or decision. The software was used for its potential to make practitioners’ values visible and to highlight the divergence or convergence of decisions and values across multiple practitioners deliberating a single case.

       The Auckland University of Technology Ethics Committee granted ethics approval. All participants consented in writing. One person chose anonymous participation for the online ethical deliberation component of the study.

Developing the scenario for deliberation. The practice scenario used in the study emerged from a consultative process. Initially, occupational therapists attending an open meeting about the project were invited to describe practice events they considered ethically challenging. Then, three experienced community occupational therapists were invited to collectively identify a suitable case for use in the project. The scenario for deliberation was chosen for its ordinariness in everyday practice and its inclusion of a common concern related to limited resources and potential disparity between the clients’ preferences and the therapists’ values. A pseudonym has been used to preserve confidentiality.

         Mrs. Andrews (83) is struggling to adjust to a recent belowknee amputation, necessitated by diabetes. You have been asked to assess her needs for modifications to her home to facilitate wheelchair access. The logical place for a ramp seems to be the front entrance, which has a wide doorway into a spacious hall, and good access to car and letter box. There is sufficient room for a ramp with very good gradients at the front. The client (and her daughter, a nurse who is putting pressure on all the team) is adamant that the ramp should be at the back entrance, as that way it will not mark her out as ‘‘disabled.’’ Mrs. Andrews lives alone and says that she feels vulnerable by having her disabled status advertised to the world in this way. She also is unhappy that a ramp will change the look of the front of her property and require the removal of a rose garden that she has tended lovingly for 10 years since living here. The back has a narrower entrance and is higher off the ground, meaning that the gradient, while still within the 1:12 guidelines, is steeper than the ideal for those days that she will walk on the ramp. The back is also a shadier aspect of the house and so more likely to be slippery. A ramp at the back will need to be longer, adding some cost. You decide to use the Values Exchange to assist your own process of deliberation and to ascertain the view of a range of colleagues. It is proposed that an application for a ramp at the front of the property is supported.

Participants

        The study planned to recruit as many participants as possible, recognizing that analysis would likely be restricted to descriptive statistics because of small participant numbers. Eligible participants were currently practising New Zealand registered occupational therapists with existing or previous experience working in a community setting. No minimum duration was specified. Participants were recruited by way of convenience sampling. First, an announcement for the study, with information about what to do if interested in participating, was placed in the New Zealand Association of Occupational Therapists’ monthly newsletter, which was distributed nationwide to all current members. Second, verbal and written information about the study was presented to 20 occupational therapists in two Auckland-based district health boards within regular staff meetings. Third, professional leaders for the remaining 21 New Zealand district health boards were contacted by phone and invited to distribute participant information sheets to all community occupational therapists within their organizations. In total, 35 potential participants were sent information about the study, a consent form, a copy of the pre-participation questionnaire, and a reply-paid envelope. Reminders were sent out after 4 weeks.

چکیده

روش

طراحی مطالعه

شركت كنندگان

جمع آوری داده ها

تحلیل داده ها

یافته ها

مشورت موردی آنلاین

بحث و بررسی

درجه واگرایی

نگرانی برای کرامت و ریسک

استدلال مبتنی بر-ارزش

محدودیت های تحقیق

نتیجه گیری

پیام های کلیدی

منابع

Abstract

Method

Study Design

Participants

Data Collection

Data Analysis

Findings

Online Case Deliberation

Discussion

Degree of Divergence

Concern for Dignity and Risk

Values-Based Reasoning

Limitations of the Study

Conclusion

Key Messages

References