دانلود رایگان مقاله ارزیابی و مدیریت بیماران سالمند بشدت آشفته

چکیده

      هذیان روانی، سندرم ارگانیک تعریف شده توسط اختلال کلی در آگاهی و شناخت است که به طور ناگهانی توسعه می یابد و اغلب در طول روز نوسان می کند. این بیماری، مسمومیت با دارو / حذف و یا اثر داروها است.

      هذیان با عوارض و مرگ و میر قابل توجه همراه است، و در ارائه نشانه بیماری در افراد مسن پیشرو است. بیماران سالمند با تغییر وضعیت ذهنی، از جمله اضطراب، باید دارای هذیان فرض شوند مگر اینکه خلاف آن ثابت شود. علائم بالینی هذیان بسیار متغیر است. ارزیابی وضعیت روحی در تشخیص هذیان بسیار مهم است. 

      ارزیابی پزشکی و ثبات باید به موازات رخ دهند. علل تهدید کننده زندگی از جمله هیپوکسی، هیپوگلیسمی و افت فشار خون نیاز به مداخله فوری دارند. تشخیص افتراقی علل هذیان گسترده است. بیماران با هذیان نیاز به ارزیابی دقیق به منظور تعیین علل اساسی هذیان دارند. عوامل فارماکولوژیک باید زمانی در نظر گرفته شود که بیمار آشفته دارای پتانسیل آسیب به خود یا دیگران است یا مانع ارزیابی و مدیریت پزشکی می شود. متاسفانه، شواهد برای هدایت مدیریت فارماکولوژیک تحریک حاد در افراد مسن محدود است. گزینه دارویی کنونی شامل عوامل معمولی و ضد جنون آتیپیک و بنزودیازپین ها می شود. این گزینه های درمانی معرفی می شوند و با جزئیات بررسی می شوند.

مقدمه

       بیمار سالمند آشفته شده دارای چالش بالینی منحصر به فردی است. هذیان نشان دهنده ارائه پیشرو نشانه های بیماری در بیماران مسن بشدت بیمار است. بی قراری در افراد مسن باید مظهر هذیان فرض شود مگر اینکه خلاف آن به اثبات برسد. هنگامی که تغییرات وضعیت ذهنی به عنوان تحریک نشان داده شود، پزشک با حالت های دشوار و پیچیده مواجه می شود.. یک علت بالقوه تهدید کننده حیات باید مورد جستجو قرار گیرد. اگر تحریک شدید باشد، برای کاهش پتانسیل خطر برای بیمار و کارکنان نیاز به مداخله فوری وجود دارد. مدیریت سالمندان بیمار آشفته نیاز به یک رویکرد هماهنگ دارد که اجازه می دهد تا کارکنان به کنترل وضعیت دست یابند در حالی که کار تشخیص تسهیل می شود. این مقاله یک چارچوب را هنگام استفاده از ارزیابی بیمار سالمند آشفته شده، از جمله بررسی درمان های دارویی در دسترس را ارائه می کند.

اپیدمیولوژی و آمار زیستی

       جمعیت افراد مسن در حال زیاد شدن است. تعداد افراد بیش از 65 سال در ایالات متحده در 30 سال آینده دو برابر خواهد شد (1). مانند سن جمعیت، افراد مسن به طور کلی شامل نسبت بالاتر بیماران می شوند. این امر به ویژه در بخش اورژانس (ED) مهم است. سن افراد 65 ساله و بالاتر در بازدید ایالات متحده سالانه 17،5 میلیون و 15.4٪ از کل بازدیدکننده ها بوده است ED (2). در چند مطالعه مرکزی ، بیماران بیش از سن 65 سالگی 43 درصد از پذیرش بیمارستان را از ED (3) به خود اختصاص می دادند.

       بخش اورژانس و بیمارستان حاد دارای بالاترین میزان بیماران مراجعه کننده با توهم است. تحریک در بیماران جوان تر نشاندهنده ED به احتمال بیشتری ناشی از سوء مصرف مواد و یا بیماری زمینه ای روانی (روانی یا اختلال خلقی)، نسبت به افراد مسن است.

       هذیان و یا تغییر وضعیت روانی علامتی مشخص برای افراد مسن بشدت بیمار است. در بیماران مبتلا به ED در افراد 70 سال، گزارش شده که تا 40٪ دارای تغییر در وضعیت روان، با حدود 25 درصد دارای هذیان تشخیص داده شده است (4). Levkoff و همکاران. نشان دادند که 24٪ از بیماران مسن جامعه و 64 درصد از کسانی که در خانه های سالمندان بودند پس از بستری در بیمارستان، هذیان داشتند (5).

       هذیان یک ارزیابی پزشکی است که نیاز به ارزیابی و درمان سریع دارد. به طور کلی قابل برگشت است در صورتی که علت زمینه ای کشف شود، و در صورتی نادیده گرفته می شود که در صورت عدم درمان کشنده باشد. میزان مرگ و میر بیمارستان در بیماران مبتلا به دامنه های هذیان 25 - 33٪ است. بیماران مسن که در طول بستری شدن در بیمارستان دچار هذیان هستند، دارای 22 - 76 درصد احتمال مرگ در طول بستری شدن در بیمارستان بودند. مرگ و میر بیمارستانی در بیماران دچار هذیان بسیار زیاد است. 

هذیان: تعریف و تشخیص

       هذیان سندرم اختلال آلی ذهنی کلی در آگاهی و شناخت تعریف می شود. این مورد با اختلال شناخت کلی با توجه به وضعیت پزشکی مشخص می شود که به طور ناگهانی توسعه می یابد و اغلب در طول دوره روز در حال نوسان است (9). مکانیزم اساسی هذیان درک ضعیف و پاتوفیزیولوژی آن به خوبی روشن نشده است. هذیان در میان بیماران شایع است و افراد مسن در توسعه آن بسیار آسیب پذیر هستند.

      نشانه های هذیان عبارتند از اختلال در توجه و اختلال حافظه. کمبودهای مورد توجه به واسطه سهولت از حواسپرتی ، کاهش توانایی برای تمرکز، حفظ یا تغییر توجه، و در نتیجه مشکل در دستورات زیر مشخص می شوند. بیماران ممکن است دچار مشکل حفظ مکالمات باشند و مکالمات انها ممکن است نامربوط و یا بی ربط باشد. اختلال حافظه معمولا شامل حافظه اخیر می شود؛ بیماران ممکن است نسبت به زمان و یا مکان گیج باشند اما به ندرت به افراد. اختلالات ادراکی که ممکن است رخ دهد عبارتند از غلط، توهم یا توهم. اغلب تغییرات در خواب بیمار / سیکل p وجود دارد. البته فواصل نوسان مشخص و شفاف ممکن است گمراه کننده باشد (جدول 1).

Abstract

Delirium is an organic mental syndrome defined by a global disturbance in consciousness and cognition, which develops abruptly and often fluctuates over the course of the day. It is precipitated by medical illness, substance intoxication/withdrawal or medication effect.

       Delirium is associated with significant morbidity and mortality, and is a leading presenting symptom of illness in the elderly. Elderly patients with altered mental status, including agitation, should be presumed to have delirium until proven otherwise. The clinical manifestations of delirium are highly variable. A mental status evaluation is crucial in the diagnosis of delirium.

     Medical evaluation and stabilization should occur in parallel. Life-threatening etiologies including hypoxia, hypoglycemia and hypotension require immediate intervention. The differential diagnosis of etiologies of delirium is extensive. Patients with delirium need thorough evaluations to determine the underlying causes of the delirium. Pharmacological agents should be considered when agitated patient has the potential to harm themselves or others, or is impeding medical evaluation and management. Unfortunately, the evidence to guide pharmacologic management of acute agitation in the elderly is limited. Current pharmacologic options include the typical and atypical antipsychotic agents and the benzodiazepines. These therapeutic options are reviewed in detail.

Introduction

THE AGITATED ELDERLY PATIENT poses a unique clinical challenge. Delirium represents a leading presenting symptomatology in acutely ill elderly patients. Agitation in the elderly should be presumed to be a manifestation of delirium until proven otherwise. When mental status changes present as agitation, the clinician is faced with a particularly difficult and complex scenario. A potentially immediately life-threatening etiology must be searched for and addressed. If agitation is severe, it requires urgent intervention to reduce potential danger to both patient and staff. Managing the agitated geriatric patient requires a coordinated approach that allows the staff to gain control of the situation while facilitating the diagnostic work-up. This article will provide a framework to use when evaluating the agitated elderly patient, including a review of available pharmacologic treatment.

Epidemiology

       The population is becoming proportionately more elderly. The number of people over the age of 65 will double in the United States in the next 30 years (1). As the population ages, the elderly comprise a higher proportion of patients overall. This is especially true in the emergency department (ED). Persons age 65 and older account for 17.5 million ED visits in the U.S. annually and 15.4% of total ED visits (2). In a multicenter study, patients over age 65 accounted for 43% of hospital admissions from the ED (3).

      The emergency department and acute hospital wards have the highest rates of patients presenting with delirium. Agitation in younger patients presenting to the ED are much more likely to be the result of substance abuse or underlying psychiatric disease (psychotic or mood disorder), than in the elderly population.

       Delirium or mental status change is a leading presenting symptom for acutely ill elderly persons. In ED patients over 70 years old, it has been reported that up to 40% have an alteration in mental status, with approximately 25% diagnosed as having delirium (4). Levkoff et al. found that 24% of elderly patients from the community and 64% of those presenting from nursing homes were delirious upon hospital admission (5).

      Delirium is a medical emergency requiring prompt evaluation and treatment. It is generally reversible if the underlying cause is discovered and addressed, and can be fatal if overlooked and untreated. Hospital mortality rates in patients with delirium ranges from 25 – 33%. Elderly patients who develop delirium during hospitalization have a 22 – 76% chance of dying during that hospitalization. Hospital mortality is very high in patients that develop delirium—it is as high as the mortality rate associated with acute myocardial infarction or sepsis (6 – 8).

Delirium: Definition and Diagnosis

       Delirium is an organic mental syndrome defined by a global disturbance in consciousness and cognition. It is characterized by a global cognitive impairment due to a medical condition, which develops abruptly and often fluctuates over the course of the day (9). The underlying mechanism of delirium is poorly understood and its pathophysiology has not been well elucidated. Delirium is common among medically compromised patients and the elderly are highly vulnerable to its development.

      Hallmarks of delirium include disturbance in attention and memory impairment. Deficits in attention are characterized by ease of distractibility, with a reduced ability to focus, sustain or shift attention, resulting in difficulty in following commands. Patients may have trouble maintaining conversations, and conversations may be rambling or incoherent. Memory impairment usually involves recent memory; patients may be disoriented to time or place but only rarely to person. Perceptual disturbances that may occur include misinterpretations, illusions, or hallucinations. Often there are alterations in the patient’s sleep/wake cycle. A fluctuating course is characteristic and lucid intervals may be misleading (Table 1).

چکیده

مقدمه

اپیدمیولوژی و آمار زیستی

هذیان: تعریف و تشخیص

جنون

ارزیابی وضعیت ذهنی

تشخیص های افتراقی و ارزیابی 

تاریخچه

معاینه فیزیکی

تست های تشخیصی

عوامل خطر، مراقبت های حمایتی و مداخلات غیر دارویی

مدیریت فارماکولوژی 

داروهای ضد روان پریشی نمونه (نسل اول) 

داروهای ضد روان پریشی آتیپیک (نسل دوم) 

Abstract

Introduction

Epidemiology

Delirium: Definition and Diagnosis

Dementia

Mental Status Evaluation

Differential Diagnosis and Assessment

History

Physical Examination

Diagnostic Testing

Risk Factors, Supportive Care and

Non-pharmacologic Interventions

Pharmacologic Management

Typical (First-Generation) Antipsychotics

Atypical (Second-Generation) Antipsychotics

Benzodiazepines

Combination Therapy

Summary